１. 精神症状及び行動異常が著しい認知症患者の心身機能の回復又は維持を図るため、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関において、１日につき６時間以上行った場合に算定する。

２. 当該療法を最初に算定した日から起算して１年以内に行われる場合にあっては、早期加算として、所定点数に50点を加算する。

３ .夜間の精神症状及び行動異常が著しい認知症患者に対して、当該療法に引き続き２時間以上の夜間ケアを行った場合には、当該療法を最初に算定した日から起算して１年以内の期間に限り、夜間ケア加算として、所定点数に100点を加算する。

４. 重度認知症患者デイ・ケア料を算定した場合、以下は算定しない。

　　　区分番号Ｉ００８−２に掲げる精神科ショート・ケア

　　　区分番号Ｉ００９に掲げる精神科デイ・ケア

　　　区分番号Ｉ０１０に掲げる精神科ナイト・ケア

　　　区分番号Ｉ０１０−２に掲げる精神科デイ・ナイト・ケア

 

（通知）

(１) 精神症状及び行動異常が著しい認知症患者（「認知症である老人の日常生活度判定基準」がランクＭに該当するもの）の精神症状等の軽快及び生活機能の回復を目的とし、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして届け出た保険医療機関において、患者１人当たり１日につき６時間以上行った場合に算定する。

(２) 医師の診療に基づき、対象となる患者ごとにプログラムを作成し、当該プログラムに従って行うものであって、定期的にその評価を行う等計画的な医学的管理に基づいて行うものであること。

(３) 治療の一環として治療上の目的を達するために食事を提供する場合にあっては、その費用は所定点数に含まれる。

(４) 「注２」に掲げる早期加算の対象となる患者は、当該療法の算定を開始してから１年以内又は精神病床を退院して１年以内の患者であること。

(５) 「注３」に掲げる夜間ケア加算の対象となる患者は、夜間の精神状態及び行動異常が著しい認知症患者で、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして届け出た保険医療機関において、当該療法に引き続き２時間以上の夜間ケアを行った場合には、当該療法を最初に算定した日から起算して１年以内の期間に限り算定できる。

(６) 重度認知症患者デイ・ケアを行った場合は、その要点及び診療時間を診療録に記載すること。

(７) 重度認知症患者デイ・ケア料は入院中の患者以外の患者に限り算定する。ただし、重度認知症患者デイ・ケア料を算定している患者に対しては、同一日に行う他の精神科専門療法は、別に算定できない。

重度認知症患者デイ・ケア料

　重度認知症患者デイ・ケア料は、精神症状及び行動異常が著しい認知症患者の精神症状等の軽快や、心身機能の回復又は維持を図る為、医師の診断で作成された患者毎のプログラムに従って、計画的な医学的管理を行った場合に算定します。
　精神症状及び行動異常が著しい認知症患者とは、「認知症高齢者の日常生活自立度判定基準」（参考資料１）のランクＭが該当します。
　平成22年度改定では、精神科デイ・ケア等と同様に重度認知症患者デイ・ケア料の本体報酬が40点引上げられましたが、食事提供加算48点は廃止され、本体報酬に包括化されました。

　重度認知症デイ・ケア料は、患者1人当たり6時間以上行った場合に1日1,040点を算定することができます。算定するためには厚生労働大臣が定める施設基準に適合している保険医療機関で、地方厚生局長等に届け出る必要があります。

　平成22年度改定では、精神科デイ・ケア等と同様に早期加算が新設され、算定を開始した日から起算して1年以内又は精神病床を退院して1年以内に行われる場合に、早期加算50点を算定することができます。

　平成24年度改定では、認知症患者は夜間に徘徊や多動等の症状の増悪を認めることがあり、重度認知症患者デイ・ケアで、手厚い人員体制で夜間のケアを行った場合の評価（夜間ケア加算）が新設されました。
　夜間ケア加算の対象となる患者は、夜間の精神状態及び行動異常が著しい認知症患者で、通常の重度認知症デイ・ケア(6時間以上)に引き続き2時間以上の夜間ケアを行った場合は、最初に算定した日から起算して1年以内の期間に限り夜間ケア加算を1日100点算定することができます。
　夜間ケア加算では、夜間により手厚い体制（「従事者4人で構成する場合は専従の従事者1人を加え5人で構成」、「従事者8人で構成する場合は専従の従事者2人を加え10人で構成」）で従事者を配置することになります。

　重度認知症患者デイ・ケアを行うためにふさわしい専用の施設を有し、面積は60㎡以上かつ患者1人当たり4㎡の面積を基準としており、当該治療を行う為には、必要な器械と器具が備わっていることが必要です。
　平成24年度改定では、施設基準が「患者数は従事者4人に対し1単位25人以内し1日2単位を限度」等から「患者数が当該従事者4人に対して1日25人を限度」又は「患者数が当該従事者8人に対し1日50人を限度」等に変更されており、重度認知症患者デイ・ケア料においても精神科デイ・ケア等の小規模・大規模の考え方が導入されています。

１）重度認知症患者デイ・ケア料の従事者数及び１日当たり患者数
ア） 精神科医師及び専従する３人の従事者（作業療法士１人、看護師１人及び精神科病棟に勤務した経験を有する看護師、精神保健福祉士又は臨床心理技術者のいずれか１人）の４人で構成する場合は、患者数が当該従事者４人に対して１日25人が限度となります。
イ） アに規定する４人で構成される従事者に加えて、精神科医師１人及び専従する３人の従事者（作業療法士１人、看護師１人及び精神科病棟に勤務した経験を有する看護師、精神保健福祉士又は臨床心理技術者のいずれか１人）の8人で構成する場合は、患者数が当該従事者８人に対し１日50人が限度となります。
２）夜間ケアを実施するに当たっての従事者数及び１日当たり患者数
ウ） アに規定する４人に、アに規定する精神科医師以外の専従の従事者１人を加えて、５人で従事者を構成する場合は、患者数が当該従事者５人に対し１日25人が限度となります。
エ） イに規定する８人に、イに規定する精神科医師外の専従の従事者２人を加えて、10人で従事者を構成する場合は、患者数が当該従事者10人に対し１日50人が限度となります。

　重度認知症患者デイ・ケア料を算定した場合は、同一日に他の精神科専門療法（精神科ショート・ケア、精神科デイ･ケア、精神科ナイト・ケア及び精神科デイ・ナイト・ケア等）を算定することはできません。
　算定対象は入院中の患者以外で、重度認知症患者デイ・ケアを行った場合は、その要点及び診療時間を診療録に記載することが必要となります。また、送迎時間に機能訓練を伴う場合は、実施時間にカウントすることができます。

　訪問看護ステーションから訪問看護を行なった場合の評価（訪問看護療養費）は、平成22年4月1日以降は同一建物の訪問人数による区分で評価することになりましたが、医療機関から精神疾患の患者に訪問看護を行なった場合の評価（精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)）は従前の評価となっていたため、医療機関（病院・診療所）から同一建物に居住している複数の患者に対して訪問看護を行なっても精神科専門療法の精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)を算定することができました。平成24年度改定では、精神科を標榜している医療機関と訪問看護ステーションからの訪問看護の諸条件の相違点について機能の違いも踏まえつつ地域移行を推進するため、精神科訪問看護・指導料は訪問看護ステーションからの訪問看護と同様の報酬体系に見直され、精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)が新設されました。

１)精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)及び(Ⅲ)の概要と算定方法

　精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)及び(Ⅲ)は、患者を診察した精神科を標榜する保険医療機関の精神科担当医師の指示を受けた当該医療機関の保健師、看護師、准看護師、作業療法士又は精神保健福祉士（以下「保健師等」という。）が精神疾患を有する入院外の患者又はその家族等の了解を得て居宅を訪問し、個別に患者又は家族等に対して看護、療養指導及び社会復帰指導等を行った場合に算定することができます。

対象患者は、精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)では同一建物居住者以外、精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)では同一建物居住者となります。そのため、1人の患者に対してのみ訪問看護を行った場合（複数の患者が同一建物に居住していても1人の患者に訪問看護等を行った場合を含む）は「同一建物居住者以外」の区分で、同一日に同一建物（マンションなどの集合住宅等）に居住する複数の患者に対して行った場合は「同一建物居住者」の区分で、算定することになります。

　平成24年度改定前では、同一日に同一建物居住者（アパート等の同一建物に居住している複数の患者）に対して医療機関から訪問看護を行なった場合は精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)を算定できましたが、平成24年度改定後は精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)を算定することになります。ただし、複数の患者がアパート等の同一建物に居住していても、同一日に1人の患者に対してのみ訪問看護を行なった場合は、精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)を算定することができます。

　平成24年度改定では、訪問看護ステーションから訪問看護を行なう場合と同様に実施時間が明確化され、実施時間（「30分未満」、「30分以上90分程度」）により2区分の評価となりました。また、訪問看護ステーションからの訪問看護との整合性を図るため、従事者に准看護師を追加し准看護師による訪問看護の評価が新設されました。

２）算定回数

　退院後3ヶ月を超える場合は週3回、退院後3ヶ月以内は週5回算定することができます。なお、精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)及び(Ⅲ)、在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料については併せて週３回若しくは週５回算定することになります。

　服薬中断等により急性増悪し、医師が必要と認めた場合は、急性増悪した日から7日以内の期間について1日1回に限り算定することができます。また、さらに継続した訪問看護が必要と医師が判断した場合は、急性増悪した日から1ヶ月以内の医師が指示した連続した7日間について1日1回に限り算定することができます。算定する場合は、精神科訪問看護の必要性について、急性増悪の状態及び指示内容の要点と併せて診療録に記載することが必要となります。

３）精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)及び(Ⅲ)の加算

　平成24年度改定では、精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)及び精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)の加算である複数名訪問看護加算の准看護師の評価の見直しや、複数名訪問看護加算の看護補助者の評価、長時間精神科訪問看護・指導加算、夜間・早朝訪問看護加算、深夜訪問看護加算及び精神科緊急訪問看護加算が新設されました。

■ 複数名訪問看護加算

　複数名訪問看護加算は、精神科を担当する医師が複数の保健師等又は看護補助者による居宅への訪問が必要と判断し、患者又はその家族等の同意を得て医師の指示を受けた保健師又は看護師と保健師等又は看護補助者が患者又はその家族等に対して看護及び社会復帰指導等を行った場合に算定することができますが、実施時間が30分未満の場合は対象外となります。

　平成24年度改定では、複数名訪問看護加算の算定要件が「複数の保健師、看護師、作業療法士又は精神保健福祉士が行う場合」から「保健師又は看護師が他の保健師、看護師、作業療法士又は精神保健福祉士と同時に行う場合」に変更されました。そのため、本加算を算定する場合は、保健師又は看護師と共に複数名で訪問した場合に限って算定することができます。

　また、保健師又は看護師が看護補助者と同時に精神科訪問看護・指導を行う場合の評価（300点／週1回）が新設されましたが、訪問看護ステーションからの訪問看護との整合性が図られたため、保健師又は看護師が准看護師と同時に精神科訪問看護・指導を行う場合の評価は450点から1日380点に引き下げられています。保健師又は看護師と同行する看護補助者は、常時同行する必要はありませんが、必ず居宅において両者が同時に滞在する一定の時間を確保することが必要です。

■ 長時間精神科訪問看護・指導加算（平成24年度改定で新設）

長時間の訪問を要する者に対し、保険医療機関の保健師、看護師等が長時間（1回の訪問看護の時間が90分を超えた場合）の精神科訪問看護・指導を実施した場合は、長時間精神科訪問看護・指導加算520点を週１回（15歳未満の超重症児又は準超重症児については週３回）算定することができます。長時間の訪問を要する者とは、医師が診療に基づき患者の急性増悪等で一時的に頻回の訪問看護・指導を行う必要を認めた者等が該当します。

■ 精神科緊急訪問看護加算（平成24年度改定で新設）

患者又はその家族等の求めを受けた診療所又は在宅療養支援病院の精神科医の指示により、保険医療機関の保健師、看護師等が緊急に精神科訪問看護・指導を実施した場合は、精神科緊急訪問看護加算を1日265点を算定することができます。精神科緊急訪問看護を行った場合は、速やかに指示を行った精神科担当医師に患者の病状等を報告するとともに、必要な場合は精神科特別訪問看護指示書の交付を受け、精神科訪問指導計画について見直しを行うことになります。

■ 夜間・早朝訪問看護加算及び深夜訪問看護加算（平成24年度改定で新設）

夜間（午後6時から午後10時）又は早朝（午前6時から午前8時）に精神科訪問看護・指導を行った場合は１日210点を夜間・早朝訪問看護加算として、深夜（午後10時から午前6時）に精神科訪問看護・指導を行った場合は1日420点を深夜訪問看護加算として算定することができます。本加算は、患者の求めに応じて行った場合に算定できるものであり、保険医療機関の都合により、当該時間に保健師等を訪問させて精神科訪問看護・指導を行った場合は算定することはできません。なお、本加算は、精神科緊急訪問看護加算と併算定することができます。

　精神科を標榜する保険医療機関の精神科担当医師の指示を受けた保健師、看護師、作業療法士、精神保健福祉士が障害者自立支援法に規定する障害福祉サービスを行う施設（グループホーム、ケアホーム等）及び福祉ホームの了解を得て訪問し、入所している複数の患者又はその介護担当者等に対して同時に看護又は社会復帰指導等を行う場合は1人160点を週3回算定することができます。
　また、実施時間が3時間を超えた場合の加算は、3時間を超えた時間について5時間を限度として1時間又はその端数を増すごとに所定点数に40点を加算することができます。
　ただし、保健師等1名が担当できる患者数は5名程度を標準とし、1回に8名を超えることはできません。精神科訪問看護・指導料(Ⅱ)は、平成24年度改定で訪問看護ステーションからの訪問看護と同様に1時間から3時間程度を標準に行うことになりました。

　医師は保健師等に行った指示の内容の要点を診療録に記載し、保健師等は指導内容の要点並びに開始時刻及び終了時刻を記録にとどめておくことが必要です。保険医療機関は、精神科訪問看護・指導の実施に当たっては、保健所の実施する訪問指導事業との連携に十分配慮することが求められています。
　精神科訪問看護・指導料を算定した場合は、指導管理等の項目にある在宅患者訪問看護・指導料及び同一建物居住者訪問看護・指導料を重複算定することはできません。
　また、精神科訪問看護・指導に要した交通費は、患者又はその家族が実費を負担することになります。

　患者の診療を担う医師（主治医）が疾病、負傷のために通院による療養が困難な者に対して訪問看護ステーションに訪問看護指示書で指示を行った場合に訪問看護指示料(特掲診療料の在宅医療の項目)を算定することができます。ところが、精神科訪問看護では、こうした患者以外に対しても訪問看護が必要な場合があるため、平成24年度改定では、特掲診療料の精神科専門療法の項目に、精神科医による精神科訪問看護の指示を評価した精神科訪問看護指示料が新設されました。
　精神科訪問看護指示料の算定対象は、「精神疾患を有する入院中以外の患者又はその家族等」となっています。
　精神科訪問看護指示料は、主治医（患者の診療を担う精神科担当医師）が患者又はその家族等の同意を得て、患者の選定する訪問看護ステーションに訪問看護指示書を交付した場合に、患者1人につき退院時に1回又は1月に1回300点を算定することができます。
　訪問看護指示料の算定時は、交付した訪問看護指示書等の写しを診療録に添付することが必要です。

　患者の診療を担う精神科担当医師が服薬中断等で急性増悪し頻回の訪問看護が必要な場合に、患者又はその家族等の同意を得て、精神科特別訪問看護指示書を訪問看護ステーションに交付した場合は、精神科特別訪問看護指示加算100点を月1回算定することができます。
　一時的に頻回の訪問看護を行う必要性とは、恒常的な頻回の訪問看護の必要性ではなく、状態の変化等で日常行っている訪問看護の回数では対応できない場合が該当します。
　また、その理由等については、精神科特別訪問看護指示書に記載することが必要です。なお、頻回の精神科訪問看護は、特別の指示に係る診療の日から14日以内に実施することになります。

　主治医は、交付した訪問看護指示書等の写しを診療録に添付することが必要です。
　精神科訪問看護指示書及び精神科特別訪問看護指示書には、6ヶ月以内の有効期間を記載することになりますが、1月間のみの指示を行う場合は記載する必要はありません。また、緊急時の連絡先として診療を行った保険医療機関の電話番号等を必ず記載することが必要です。
　なお、精神科訪問看護指示料を算定した場合は、訪問看護指示料(特掲診療料の在宅医療の項目)は算定することはできません。